Kiedy CBT, kiedy ACT, a kiedy terapia schematu? Jak dobiera się sposób pracy.

CBT, ACT i terapia schematu nie są trzema szufladami, do których przypisuje się ludzi po nazwie problemu. Dwie osoby z podobnym objawem mogą potrzebować innego punktu wyjścia. U jednej lęk będzie podtrzymywany przede wszystkim przez unikanie, u drugiej przez nieustanną walkę z własnymi myślami, a u kolejnej będzie łączył się z utrwalonym przekonaniem, że nie wolno jej popełnić błędu ani prosić o pomoc.

Dlatego pierwsze konsultacje służą nie tylko nazwaniu objawów. Wspólnie przyglądamy się sytuacjom, emocjom, myślom, zachowaniom, wcześniejszym doświadczeniom, potrzebom, zasobom i celom. Z tej mapy — nazywanej konceptualizacją — wynika kierunek pracy.

Czasami człowiek wkłada ogromny wysiłek w to, żeby nie czuć lęku, nie myśleć o porażce, nie pamiętać trudnego zdarzenia albo uzyskać całkowitą pewność. Próby kontroli przynoszą chwilową ulgę, ale jednocześnie zawężają życie: pojawia się unikanie, rezygnowanie z ważnych działań i podporządkowanie decyzji temu, czego nie wolno poczuć.

ACT może być pomocne, kiedy celem nie jest wygranie każdej dyskusji z myślami, lecz zbudowanie bardziej elastycznej relacji z nimi. W pracy pojawiają się uważność, akceptacja, defuzja poznawcza, rozpoznawanie wartości i podejmowanie zaangażowanego działania mimo obecności dyskomfortu.

Akceptacja nie oznacza bierności, zgody na krzywdę ani rezygnacji ze zmiany. Chodzi o odróżnienie tego, na co można wpływać poprzez działanie, od bezowocnej walki z samym faktem, że pojawiła się trudna myśl lub emocja.

Jeśli emocje szybko osiągają bardzo wysokie natężenie, pierwszym celem może być zwiększenie bezpieczeństwa i odzyskanie wpływu na zachowanie. Pomocne bywają wtedy wybrane umiejętności DBT dotyczące uważności, regulacji emocji, tolerowania kryzysu i skuteczności interpersonalnej.

Można korzystać z narzędzia wywodzącego się z DBT w terapii opartej głównie na CBT, nie twierdząc, że prowadzi się pełny program DBT. To ważne rozróżnienie: pojedyncza technika jest elementem pracy, natomiast pełna DBT ma określoną strukturę, hierarchię celów i szerszy zestaw oddziaływań.

Na początku ktoś może potrzebować konkretnych sposobów obniżania pobudzenia i przechodzenia przez kryzys bez pogarszania sytuacji. Później wspólnie tworzymy mapę mechanizmów podtrzymujących trudność i podejmujemy eksperymenty w codziennym życiu. Gdy pojawia się większe bezpieczeństwo, możliwa staje się głębsza praca nad utrwalonymi schematami i potrzebami emocjonalnymi.

U innej osoby kolejność będzie odmienna. Dlatego spójność terapii nie polega na używaniu przez cały czas jednego rodzaju ćwiczeń. Polega na tym, że każda proponowana metoda ma uzasadnienie, jest powiązana z celem i pozostaje przedmiotem wspólnej refleksji.